[붙임4] (서식 1)

야생동물피해예방시설 설치지원신청서
신청인 (대표자)		①성명			②주민등록번호
		③주소	(연락처 : )
④피해농작물					⑤가해야생동물
피해예방시설	⑥설치지역			시(군) 면 동(리) 번지
	⑦종류
	⑧설치기간			. . . ~ . . . ( 일간)
	⑨설치비용				⑩지원금액
밀양시 야생동물 피해예방 및 보상에 관한 조례 제6조에 따라 위와 같이 피해예방시설의 설치지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 밀 양 시 장 귀하
구비서류 1. 피해예방시설 설치지원비의 신청사유서 1부 2. 피해예방시설의 설치계획서 1부 3. 피해예방시설 설치비용 및 산출내역서 1부
개인정보 제공 및 활용 동의서
본인의 성명, 주소, 전화번호 등 본인의 식별을 위하여 필요한 정보를 야생동물 피해예방시설 설치지원을 위한 자료를 수집하기 위한 업무에 활용하는데 동의합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 밀양시장 귀하

(서식 1-1)

신 청 사 유 서

○ 성    명:

○ 주    소:

○ 생년월일:

○ 신청사유:

년     월     일

신청인(대표자)              (서명 또는 인)

밀양시장 귀하

(서식 1-2)

설 치 계 획 서

1. 사   업   명 :

2. 설 치 대 상 지 :

3. 사   업   비 :           천원(보조 :         ,  자부담 :          )

4. 사   업   자 :

- 주  소 :                            성  명 :

5. 피해예방시설 설치내역

- 종  류 :

- 업체명 :

- 대표자 :

- 주  소 :                                (연락처 :              )

6. 세부사업내역

세부사업내역	규모	수량및단가	재원별 투자내역(천원)
			계	보조	자부담
계

7. 설치비 확보계획 : 현금(           )

8. 사업추진일정표

사업내용	월주	월주	월주	월주	월주	월주	월주	월주	월주	월주	월주	월주

※ “□➡”로 표시

○ 착공예정일 :      년     월     일

○ 완공예정일 :      년     월     일

첨  부  1.

2.

상기와 같이 2016년 야생동물피해예방시설 설치지원사업 계획서를   제출합니다.

년     월     일

보조사업자     주  소 :

성  명 :                   (인)

밀 양 시 장 귀하

(서식 1-3)

피해예방시설 설치비용 및 산출내역서

□ 총 설치공사 원가계산서

구 분			금 액	구 성 비	비 고
순공사원가	재료비
	노무비
	경비
	계
일 반 관 리 비
이 윤
공 급 가 액
부 가 가 치 세
총 액

(서식 1-3-1)

공 종 별 집 계 표

품 명	규 격	단위	수량	재 료 비		노 무 비		경 비		합 계
				단 가	금 액	단 가	금 액	단 가	금 액	단 가	금 액

(서식 1-3-2)

단 가 산 출 표

품 명	규 격	단 위	수 량	단가가격			적용 단가
				물가정보	거래가격	시중조사가격

(서식 2)

일련 번호		준 공 검 사 신 청 서
지원 대상 자	①성 명		②주민등록번호
	③주 소	(전화 : )
④시설종류			⑤설 치 장 소
⑥설치면적			⑦시설설치완료일	년 월 일
시공 (구입) 처	⑧상호(대표자)		⑨등 록 번 호	제 호
	⑩사 업 장 소 재 지	(전화 : )
위와 같이 완료되었기에 준공검사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 밀양시장 귀하
구비서류 1. 지출증빙서류 1부. 2. 사진첩 1부.

(서식 3)

야생동물피해예방시설 철거 등 승인신청서
신청자 성 명		주민등록번호
주 소		전화번호	․ 핸드폰 : ․ 집 :
관리번호	제 호	지 목	전, 답, 과수원, 기타( )
설치면적 (ha)		설치일자	20 . . .
시설물의 종 류
설치금액 (100%)	- 총 금 액 (100%) : 원 - 지원금액 (60%) : 원 - 본인부담금(40%) : 원
철거 또는 일부훼손 사유
위와 같이 농림어업경영상 부득이한 사유로 인해 야생동물피해예방시설의 철거 또는 일부훼손의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 밀양시장 귀하

(서식 4)

야생동물 피해예방시설 관리주체 변경신고서
관리번호	제 호			성 명
주 소				전화번호		․ 핸드폰 : ․ 집 :
변경내역	변경 전				변경 후
	성명	주민번호	주소		성명		주민번호	주 소
변경사유
위와 같이 야생동물피해예방시설 관리주체가 변경되었기에 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 밀양시장 귀하
구비서류 1. 증빙서류