〔별지 제1호 서식〕

지방보조금 교부신청서

신청자

(대표자)

성   명

(단체명)

(                )

생년월일

(단체등록번호)

(            )

성별

주   소

(소재지)

(                           )

전화번호

(휴대전화)

(           )

보조사업명

사 업 기 간

201 .   .   .  ~  201 .   .   .

소 요 경 비

금             천원(보조금     %, 자부담     %)

(단위: 천 원)

총 경 비

보조금신청액

자기자금 부담액

기타

보조사업의

목적과 내용

○

○

밀양시 지방보조금 관리 조례 제14조에 따라 지방보조금의 교부를

신청합니다.

년      월      일

신청자	주 소
	성 명		(서명)

밀 양 시 장 귀하

※첨부서류

1. 사업계획서 1부

2. 보조금 관리 통장(계좌/예금주 및 자부담 예치금) *사본 각 1부

3. 지방보조사업 관리카드 1부

4. 청렴이행 서약서 1부.  끝.

(* 자부담금 예치 여부 확인하기 위한 보조금 교부 전 통장 사본)

사  업  계  획  서

1. 사 업 개 요

❍ 사 업 명:

❍ 사업기간:

❍ 사업내용:

2. 소요사업비: 금          천원(보조금       , 자부담         )

3. 신청자의 자산총액:      천원(자산액    천원, 부채액     천원)

4. 자체부담액:       천원(부담자 성명: ○○○, 부담방법          )

5. 보조사업에 소요되는 경비의 사용방법

❍ 경비총액:                천원

❍ 사용방법:

6. 지방보조사업 수행계획

추진시기	세 부 사 업 내 용	비고
	○ ○
	○ ○

7. 사업비 집행계획

가. 보조금 집행계획

(단위 : 천 원)

①사업내용	②예산비목	③금액	④산출기초	비고
계
<작성예시>
해안변 환경정비	재료비	500	․장갑 500원×100개×10회 = 500천원
	홍보비	630	․현수막 70,000원×3개×3회=630천원

나. 자부담 집행계획

(단위 : 천 원)

①사업내용	②예산비목	③금액	④산출기초	비고
계

<작성요령〉

① 사업내용: 단위(세부)사업명을 기재

② 예산비목: 홍보비, 인쇄비, 강사료, 교통비, 식비, 임차료 등으로 구분

③ 금    액: 천원 단위로 작성(산출기초의 원단위 절상)

④ 산출내역(기초): 구체적인 산출근거 기재

‧ 세목 기재방법: 단가(원)×회(명, 부 등) =  ○ ○ ○  천원

‧ 산출내역(기초)작성이 어려울 경우 유사견적서 등 보조설명자료 첨부

8. 지방보조사업의 효과

❍

❍

9. 지방보조사업의 수행으로 인하여 수입될 수입금

(단위 : 천 원)

수 입 내 용	수 입 금	비 고

〔별지 제2호 서식〕

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

성 명	생년월일	도로명 주소	전화번호

□ 신청 지방보조사업

(단위 : 천원)

보조사업명	총 사 업 비			사업기간
	계	보조금	자부담
	( %)	( %)	( %)

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황

(단위 : 천원)

연도별	보조금 교부 기관 ․ 단체명	보조사업명	보조금 교부액	보조금 정산액	정 산 반납액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

년      월      일

지방보조사업자             성명           (서명)

〔별지 제3호 서식〕

쌀 생산조정 기반조성사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 밀양시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 밀양시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 밀양시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자 로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

년      월      일

성명                             (서명)

기관․단체명  지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명)

기관․단체명  지방보조금  실무책임자  직책      성명        (서명)