스포츠강좌이용권 취소신청서
※ 아래의 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
접수번호			접수일						처리기간	7일 이내
세대주 정보	성명(국문)						주민등록번호 -
	개인정보 수집동의 [ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다. [ ] 주민등록번호 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다.
취소희망 회원정보 (만5~18세)	성명(국문)						주민등록번호 -
	주민등록상 주소
	소속 주민자치센터(*주민등록상 주소지를 관할하는 주민자치센터명을 기재)
	전화번호(연락처)						전자우편주소(선택기재) @
	개인정보 수집동의 [ ] 개인정보 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다. [ ] 주민등록번호 수집 및 이용/취급위탁에 동의합니다.
ㅇ 2018년도 스포츠강좌이용권 결제이력이 없는 경우에 한하여 취소신청이 가능합니다. ㅇ 본 취소신청서 접수 후 취소신청자에 대한 연내 스포츠강좌이용권 재신청은 불가능합니다. ㅇ 주민등록번호 및 개인정보 수집 및 이용 거부 시 취소신청이 제한됨을 양해바랍니다.
신청인 본인 여부	[ ] 본인 [ ] 세대주 [ ] 기타 대리신청인 (위임장 필수)
대리인위임장	본인은 스포츠강좌이용권 신청을 아래 사람에게 위임하며, 동 위임에 따른 모든 책임을 본인이 질 것을 서약합니다.
	성명 :							주민등록번호 :
	주민등록상 주소 :
	위임자와의 관계 :
	※ 본 란은 대리인(신청인 본인 또는 14세 미만 아동의 법정보호자 제외) 위임 시에만 작성합니다.
시군구청 담당자	신청인의 신분증명서 확인 유[ ] 무[ ]
위와 같이 20 년도 스포츠강좌이용권 취소를 신청합니다. 스포츠강좌이용권 취소 후 연도 내 재신청을 할 수 없다는 사실을 숙지하였으며, 이에 이의를 제기하지 않겠습니다.
20 년 월 일
신청인(대리 신청인)					(서명 또는 인)
밀양시장 귀하