〔별지 제6호 서식〕<신설 2013.12.26>

야생동물 인명 피해보상 신청서 (제15조제1항 관련)
피 해 자	주 소		생년월일
	성 명
피 해 현 황	피해장소		피해일시
	피해부위		가해 야생동물
	피해정도		피해금액
「밀양시 야생동물 피해예방시설 지원 및 피해보상에 관한조례」제15조제1항에 따라서 위와 같이 인명 피해보상을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 밀 양 시 장 귀하
구비서류 1. 피해보상의 신청 사유서1부 2. 피해 발생 경위서(피해를 일으킨 야생동물을 명시해야 합니다.) 3. 피해 명세서 1부. 4. 사고 이후 3개월 이내 병원에서 발행한 진단서 및 소견서 각 1부.