의료급여 제도란?

생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제(질병, 부상, 출산 등)를 국가가 의료서비스를 제공하는 공공부조제도로, 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장 제도입니다.

□ 근거규정: 의료급여법

의료급여 수급권자 유형

1종	◎ 국민기초생활보장수급자 - 근로무능력세대, 희귀난치성질환 등록자, 중증질환(암환자, 중증화상환자만 해당)등록자 시설수급자 ◎ 타법 적용자 - 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 18세 미만의 입양아동 - 국가유공자, 중요무형문화재 보유자, 5.18 민주화운동관련자, 노숙인 - 북한이탈주민(새터민)과 그 가족, 5․18 민주화운동 관계자 및 그 유족 ◎ 행려환자
2종	◎ 국민기초생활보장수급자 중 근로능력 세대

※ 1종과 2종의 차이는 본인이 부담하는 비용

의료급여 이용절차

급여내용 : 진찰․검사, 약제․치료, 수술,간호 등(의료급여법 제7조)

의료급여 절차 : 3단계

1단계 의원/보건기관	의뢰서	2단계 병원 종합병원	의뢰서	3단계 복지부장관이 지정한 진료 기관 (경상대학교병원)
	회송서		회송서

☞ 원칙적으로 단계별 의료급여 절차에 의하지 않고(의료급여의뢰서 없이) 의료급여 기관을 이용하는 경우에는 진료비 전액 본인 부담(100%)

의료급여는 국민의 세금으로 생활이 어려운 분들에게 제공되는 의료보장제도입니다.

부적절한 과잉 진료와 중복 약물 투약은 건강을 해칠 수 있으므로 건강한 생활을 위해 함께 노력해 주시기 바랍니다.

수급권자가 의료기관 등을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액

구 분		1차 (의원)	2차 (병원,종합병원)	3차 (대학병원)	약 국	특수장비촬영 (CT,MRI,PET)
1종	입 원	없음	없음	없음	-	없음
	외 래	1,000원	1,500원	2,000원	500원	5%
2종	입 원	10%	10%	10%	-	10%
	외 래	1,000원	15%	15%	500원	15%

※ 2종 장애인 본인부담금 일부 장애인의료비에서 지원

(외래: 1차-750원, 2차․3차-본인부담금 전액)

※ 상기 본인부담금은 급여청구분에 대한 것이며, 비급여 청구분은 전액 본인이 부담해야 함

의료급여 상한일수

1년에 의료급여 수급권자가 의료급여를 받을 수 있는 상한일수는 다음과 같음

- 등록 희귀난치성질환 또는 등록 중증질환: 각 질환별 연간 365일

- 의료급여법 시행규칙 제8조의3제1항제2호에 다라 보건복지부 장관이

고시하는 11개 만성 고시질환:  각 질환별 연간 365일

- 그 외 기타질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 365일

의료급여 연장승인

의료급여 상한일수(365일)를 초과하여 계속 진료를 받아야 하는 경우 상한일수를 초과하기 전에 시․군․구청에서 연장승인을 받아야 함

- 희귀난치성질환, 중증질환, 만성 고시질환: 90일(1회)

- 그 외 기타질환 : 90일(1회) + 90일(1회)

☞ 연장승인 미신청자는 의료급여 상한일수를 초과한 날부터 병․의원 및 약국에서 발생한 진료비 전액을 본인이 부담해야 함

선택의료급여기관제도

적용대상자

- 희귀난치성질환, 중증질환 및 11개 고시질환 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한일수 365일+90일(1차))을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

- 기타질환으로 급여일수 545일(상한일수 365일+90일(1차)+90일(2차))을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

- 자발적 참여자

장애인 보장구 지원

지원대상 : 의료급여 수급권자 중『장애인복지법』에 따라 등록한 장애인

지원품목 : 의지, 보조기, 보청기, 휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터 등

지원원칙

- 전동휠체어, 전동스쿠터, 보청기는 공단에 등록한 품목에 한함

- 의지․보조기 및 정형외과용 구두와 전동휠체어, 전동스쿠터  및 보청기에 대하여는 공단에 등록한 보장구 업소에서 구입한 경우에만 지원

- 재료의 재질․형태․기능 및 종류 불문하고 동일 보장구의 유형별로 내구연한내에 1인당 1회에 한하여 지급

지원비율 : 유형별 기준액 이내의 보장구를 구입한 경우

1종은 100%, 2종은 85%

※ 2종 장애인의 나머지 15%는 장애인 의료비에서 추가 지원됨

※ 장애인보장구를 사용하지 않을 경우 : 자진반납 또는 시설에 기부가능

※ 보장구에 사용되는 건전지 등 소모품의 구입비용과 수리비용은 전동휠체어/전동스쿠터 장착용 전지 제외하고 지원하지 않음

① 장애인 보장구 처방	․ 장애인보장구 유형별 전문의가 발급한 처방만을 인정
② 신 청	․ 수급권자 본인, 그 가족 및 법정대리인(수급자격 결정신청, 보장구 처방전 제출) ※ 제작․판매업자, 시설장 신청 대행 불가
③ 보장기관 수급자격 여부 판단	․ 시․군․구에서 수급적격여부 판단기준에 의한 적격․부적격 여부를 신청자에게 서면 통보
④ 보장구 구입	․ 보장구 제작․판매업자에서 보장구 구입 ※ 보장구 처방전 및 적격통지공문을 업체에 제출
⑤ 보장구 검수	․ 장애인보장구 처방전을 발급할 수 있는 의사에 한하며, 검수확인서 발급 ※ 제작․판매업자 대행 불가
⑥ 지 급 청 구	․ 수급권자 본인, 그 가족 및 법정대리인이 시장․군수․구청장에게 보장구 급여비에 대한 지급청구
⑦ 구입비용지급	․ 보장구 급여비의 지급청구를 받은 시장․군수․구청장은 그 지급여부를 결정한 후 지체없이 지급 ․ 수급권자 본인 및 그 가족, 법정대리인에게 지급하되, 수급권자가 제작․판매업자에게 지급을 요청 시 제작․판매업자에게 지급 가능 ※ 『장애인복지법』에 따라 개설된 의지․보조기 제작․수리업자이거나 『의료기기법』에 따라 허가받은 수입․제조․판매업자임을 증명하는 서류 제출
⑧ 사 후 점 검	․ 급여지급 후 3개월 경과시점

장애인보장구 지원 절차

임신․출산 진료비 지원

지원대상 : 의료급여 수급자 중 임신이 확인된 자

의사소견서 발행시점에 임신 중인 경우에만 신청 가능,

의사소견서 발행시점에서 이미 출산한 경우에는 신청할 수 없음

지원기간 : 보장기관에서 임신․출산 진료비 지원을 결정한 날의 다음날                ~ 출산 예정일 + 60일까지

지원금액 : 1, 2종 구분 없이 50만원(다태아 임신시 70만원 지원)

1일 사용액 한도 제한없음

한의원, 한방병원 등은 관련 상병으로 진료 받은 경우 사용가능

제출서류 : 의료급여 임신․출산 진료비 지원(변경)신청서, 임신사실증명서

(의사소견서는 발행한지 1주일 이내만 인정)

신청절차 : 의료급여 임신․출산 진료비 지원(변경)신청서 등의 서류를

시장 및 읍면동장에게 제출

건강생활유지비 지원

의료급여 1종 수급권자가 외래진료를 받는 경우 본인 부담금으로 사용할 수 있도록 비용을 일부 지원

지원 대상자 : 의료급여 1종 수급권자 전체

- 본인부담면제자, 급여제한자의 경우는 건강생활유지비 지원 제외

☞ 본인부담 면제자 : 18세 미만자, 등록희귀난치성질환자 또는 중증질환자, 임산부,

가정간호를 받고 있는 자, 선택의료급여기관 이용자, 노숙인

지원 금액 : 1인당 매월 6천원 지원

- 현금으로 지급하지 않으며 개인별 국민건강보험공단 가상계좌에 매월 1일 입금

잔액지급 : 건강생활유지비 사용잔액은 다음 연도에 수급권자의 계좌에 입금

☞ 장기입원자 잔액지급 : 월 초일부터 말일까지 지속입원한 기간이 있는 1종 수급자는 해당기간분(매1개월당 6,000원)을 지급 제외하여 환급(2005년 환급자부터 적용)

의료급여 산정특례 등록

지원대상

- 중증질환자(암환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증화상환자)

:다만, 뇌혈관․심장질환자는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도의 자격전환 및 산정특례 등록 없이 지원

- 희귀난치성질환자

지원내용

- 급여비용에 대한 본인부담면제

- 1종 수급권자 본인에 한해 자격부여(※ 뇌혈관․심장질환자는 자격변동 없음)

- 의료급여 절차 예외(※ 뇌혈관․심장질환자는 제외)

- 질환군별 급여일수 산정

적용기간 : 암으로 확진되어 시․군․구 기관이 인정한 날부터 5년간

- 희귀난치성질환자 및 암환자 : 등록일로부터 5년(유효일+1일)

- 중증화상환자 : 등록일로부터 1년, 이후 6개월 연장 가능

- 뇌혈관․심장질환자 : 수술을 포함한 입원기간 최대 30일

등록절차

민원인 또는 병원	산정특례 등록신청서	시․군․구, 읍․면․동	산정특례 등록확인서	민원인 (우편발송) 또는 병원 (Fax 송부)
	(직접방문 또는 fax 송부)		(우편 또는 fax 송부)

본인부담금 보상금․상한제

본인부담 보상금제도

- 1종 수급권자의 진료 시 매 30일간 본인부담금이 2만원을 초과한 경우 초과금액이 50%를 환급

- 2종 수급권자의 진료 시 매 30일간 본인부담액이 20만원을 초과한 경우 초과금액의 50%를 환급

본인부담 상한제

- 1종 수급권자의 진료 시 매 30일간 본인부담액이 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액 환급

- 2종 수급권자의 진료 시 매 6개월간 본인부담액이 60만원을 초과한 경우 초과금액 전액 환급

• 지급 제외 대상

- 긴급복지지원법, 장애인복지법, 보건소 암지원 등 타 사업에서 지원되는 경우

- 의료급여 제한사유 해당 및 부당이득금 징수 대상 해당 경우

- 100/100 본인부담 진료비, 비급여항목

노인 틀니 지원(완전틀니, 부분틀니)

지원대상

- 만 75세 이상 의료급여 수급자

본인부담

- 1종 수급자 20%, 2종 수급자 30%(본인부담금보상제 및 상한제 미적용)

급여횟수

- 7년 주기로 1회적용(중복급여 금지:보건소, 공단)

- 틀니 시술 전 사전 신청․등록(시술 후 소급 등록 불가)

신청절차

- 치과에서 작성한“틀니 등록 신청서”를 시청이나 읍․면․동에 제출

(발급 후 7일이내 방문 제출)

- 시청에서 의료급여 등록사항 공단 자격관리시스템에 전송

- 의료기관 재방문하여 틀니시술 시작

치석 제거(‘13.7.1일부터 시행)

지원대상

- 만 20세 이상 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 환자

※ 기존에는 치료등 후속처치가 있는 경우에만 급여 적용되었으며, 예방 목적 치석제거는 비급여

본인부담

- 1종 : 1천원/1,500원/2,000원

- 2종 : 1천원/15%/15%

급여횟수

- 연1회

- 횟수 초과 시 비급여→ 당해연도 7.1~다음연도 6.30(1년)단위, 1회 급여

동일성분의약품 중복 처방․조제 제한

둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일 성분 의약품을 6개월 동안 215일 이상 처방․조제 받은 경우에는 보건복지부장관이 고시하는 기본비용 전액을 본인이 부담해야 합니다.

중복투약시 약제비 전액본인부담 기준

○ 위반횟수에 따른 본인부담 기준 : 개인별 누적관리

- 최초위반자 : 중복투약사실통지서 발송 및 사례관리 실시․계도 통해 의료이용 형태 개선을 위한 시정 기회 부여

- 2차 위반자 : 3개월 동안 약제비(약국에서 소요되는 급여비용) 전액을 본인부담

- 가중 제재 : 3개월 동안 약제비 전액을 부담했던 수급권자가 연속하여 다시 기준을 위반하여 중복투약한 경우, 6개월동안 약제비 전액 본인부담

의료급여사례관리사업

필요성

- 의료급여 수급자의 삶의 질향상과 적정 의료이용 목적으로 수급자의 욕구를 사정하고 건강상담 및 필요한 정보를 제공하는 일련의 과정

- 수급권자의 의료욕구에 신속히 대응

- 수급권자․의료공급자의 합리적 의료관행 유도 및 의료급여 재정의 효율적 관리

사례관리 대상 분류

- 장기입원자

- 고위험군, 집중관리군

- 신규 의료급여수급자

※ 급여일수, 이용 의료기관 수, 질병정도, 중복처방 등을 고려하여 대상자 선정

의료급여관리사는 의료급여수급자들의 건강하고 행복한 삶을 위하여 노력하고 있습니다.